編者按

       無創產前基因檢測(Noninvasive Prenatal Testing, NIPT) 通過檢測母親外周血分析胎兒的染色體是否正常，偶爾也會發現“不速之客”。全球多項研究結果表明NIPT也有提示母親惡性腫瘤風險的可能性。從2015年至今，在華大基因NIPT檢測的過程中意外發現并最終確診為惡性腫瘤的孕婦已達數十人。為何NIPT技術會發現母體存在惡性腫瘤？孕期腫瘤對于NIPT的結果有何影響？對于此類意外發現如何處置更加合理？讓我們通過真實案例的解析共同思考。

       案例一

       王女士，35歲，G0P1，非活動性HBsAg攜帶者。因王女士連續兩次NIPT失敗后，醫生為王女士聯系到華大基因進行重測復核。通過多次檢測王女士的樣本，我們發現該樣本存在全基因組嚴重拷貝數變異 (拷貝數變異是指染色體片段的缺失或重復。正常情況下該片段在基因組中應該是兩個拷貝，見下圖1，出現變異時拷貝數增多或減少) 和多條染色體離群現象 (下圖2)，而該現象會干擾檢測結果評估，無法精確出具報告，遂告知王女士NIPT檢測失敗，并為王女士退費。

一例正常孕婦全基因組拷貝數分布散點圖

 一例肝癌孕婦全基因組拷貝數異常和多條染色體離群散點圖

       注：淺綠色表示≤0拷貝數，代表純合型缺失；深綠色表示1拷貝數，代表雜合型缺失；藍色表示2拷貝數，為正常結果；深紅色表示3拷貝數，代表染色體片段重復；淺紅色表示>4 拷貝數，代表染色體片段高水平重復。

       在王女士充分知情同意后，醫院在華大基因的協助下將王女士血液樣本進行8項腫瘤標志物檢測，并且通過腫瘤風險分析信息流程對王女士的檢測數據進行重新分析。結果顯示，王女士的孕期腫瘤風險分析為陽性，甲胎蛋白>1000ng/ml，考慮肝癌可能性。

一例肝癌孕婦腫瘤標志物檢測結果

       王女士與醫院充分溝通，于“月子”結束后前往北京再次就醫排查，確診為原發性肝癌，多發病灶，III期，未發現遠處臟器轉移。后續王女士開始介入治療，目前預后良好。

一例肝癌患者肝臟超聲報告單

       案例二

       李女士，34歲，G0P1，兩次NIPT檢測均失敗，醫生重抽血后再次送檢華大基因，檢測結果顯示全基因組拷貝數異常，多條染色體離群，無法精確給出NIPT結果，遂告知李女士NIPT檢測失敗，并為李女士退費。

一例乳腺癌孕婦全基因組拷貝數異常和染色體離群散點圖

       考慮到檢測結果出現多條染色體異常的情況，在醫院與李女士充分知情同意后，華大基因對李女士血液樣本進行了腫瘤標志物檢測，同時使用腫瘤風險分析信息流程重新對李女士的檢測數據進行分析。結果顯示，孕期腫瘤風險分析為陽性，多項腫瘤標志物指標嚴重異常，提示李女士惡性腫瘤風險。在與醫院充分溝通后，李女士專程前往腫瘤醫院進一步排查，并確診為乳腺癌。在家人的支持下，她自愿終止妊娠，開始積極的進行乳腺癌治療。

一例乳腺癌孕婦腫瘤標志物檢測結果

       大數據顯示NIPT結果受惡性腫瘤干擾

       隨著NIPT的全球普及，通過NIPT意外發現孕期合并惡性腫瘤的案例陸續被報道。

       2013

       Osborne等人在無創產前基因檢測失敗的孕婦中發現一名孕婦同時出現了13和18號染色體多倍體，但胎兒核型正常，后來確診為陰道來源的小細胞癌^[1]。

       2015.7

       Bianchi等人在125,426例接受無創產前基因檢測的孕婦中發現3757例出現13, 18, 21, X, 或 Y 多倍體的孕婦，其中10例被確診為孕期惡性腫瘤^[2]。

       2015.9

       Frederic 等人對4000例孕婦進行無創產前基因檢測，發現了3例檢測結果異常。這三名婦女分別確診為1例雙側卵巢癌、1例濾泡性淋巴瘤和1例霍奇金淋巴瘤^[3]。

       2016.12

       臺灣榮民總醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院與華大基因首次通過無創產前基因檢測在亞洲人群中發現妊娠合并無性細胞癌和胃癌。相關研究成果在線發表于BioRxiv。

       (https://www.biorxiv.org/content/early/2016/12/19/095364)

       為何NIPT可意外發現母體可能存在惡性腫瘤，而孕期腫瘤對于NIPT結果又有何影響？無創基因檢測技術是依賴于母體血漿中胎兒游離DNA對胎兒染色體異常進行評估。胎兒游離DNA主要來源于胎盤或胎兒的凋亡細胞，進入母親外周血液循環。若母體伴有惡性腫瘤，腫瘤細胞也會通過類似途徑，通過腫瘤細胞DNA脫落或凋亡后釋放進入母體循環系統，這些DNA稱為循環腫瘤DNA (ctDNA)。ctDNA被認為是一種極具臨床應用前景的新型腫瘤標記物。有報道顯示在肺癌的腫瘤組織及ctDNA中均能檢測到有意義的DNA拷貝數變異^[4]；在乳腺癌和前列腺癌的患者ctDNA中也檢測到拷貝數變異^[5,6]。但當NIPT受檢孕婦伴有惡性腫瘤，受到基因組異常的ctDNA影響，就會在檢測時出現全基因組拷貝數嚴重變異，多條染色體離群，從而干擾無創胎兒染色體異常結果的精確評估。

       因此，2016年衛計委發布《國家衛生計生委辦公廳關于規范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》中有明確規定：已經確診為腫瘤患者的孕婦不適宜進行無創產前基因檢測，正是因為母親身患腫瘤可能會嚴重影響胎兒染色體檢測結果的準確性^[7]。

       但受到妊娠期各種生理現象改變的混淆，妊娠期腫瘤常被忽視或漏診，不容易做到早發現。身患腫瘤但自身未察覺的孕婦，與正常人一樣進行各項產檢，雖然NIPT結果受到自身腫瘤的干擾，但是從檢測結果中仍然可以窺見腫瘤的蹤跡，這樣的意外發現值得我們進一步深入探討。

       華大基因基于NIPT的孕期腫瘤研究最新進展

       孕期腫瘤是指育齡期婦女在懷孕期間伴發的惡性腫瘤。依據文獻報告，孕期腫瘤的發生率約為1/1000^[8]。乳腺癌、黑色素瘤、宮頸癌和霍奇金淋巴瘤是孕期最常見的腫瘤類型^[9]。

       在很多孕期腫瘤孕婦的無創結果中表現出多條染色體離群的情況。然而，NIPT結果出現多條染色體異常是否就意味著一定與孕期腫瘤有關？其實只有不到10%的多條染色體離群與腫瘤有關，多數由其他因素導致，如子宮肌瘤，母親本身存在染色體異常，胎盤嵌合等等。華大基因研發建立了針對多條染色體離群樣本的腫瘤風險分析信息流程，聯合腫瘤標志物檢測結果，使惡性腫瘤的陽性預測值提升至80%以上。腫瘤風險提示對孕期腫瘤的早發現、早治療具有著積極意義。

       關于NIPT意外發現，孕期腫瘤如何處置的思考

       隨著全國二胎政策開放實施，女性處于孕期及哺乳期的累計時間明顯延長，且高齡產婦增多，因此罹患惡性腫瘤的孕婦越來越常見。每1,000個孕產婦大約有1個在妊娠期被診斷出癌癥[8]。由于孕期特殊性，X光、CT和MRI等常規檢查受限，且腫瘤標志物指標也會受到孕期的影響，導致孕婦腫瘤無法及時有效發現。NIPT的意外發現無疑為孕期腫瘤的研究提供了新的思路。

       對于NIPT同時檢出的“不速之客”如何合理處置，的確是值得進一步思考的問題。面對NIPT額外檢出的信息，臨床醫生如何做好孕婦的知情同意及遺傳咨詢？如何通過產科、腫瘤科及其他臨床科室的無縫合作，在NIPT檢出腫瘤蹤跡時及早幫助孕婦確診及治療？

       隨著越來越多研究數據的積累，NIPT在篩查胎兒染色體異常的同時，也能提供更多母親重要風險信息，甚至部分腫瘤可以提前半年到一年被發現并及時治療。

       相信，隨著檢測技術的成熟、解讀能力的提高以及更多臨床案例的積累，產前篩查和診斷遇到的類似異常情況將會被更好地處理，從而最大程度上地幫助到妊娠合并惡性腫瘤或其它疾病的孕婦群體。

       參考資料

       [1] Osborne CM, Hardisty E, Devers P, et al. Discordant noninvasive prenatal testing results in a

       patient subsequently diagnosed with metastatic disease. Prenat Diagn. 2013;33(6):609-611.

       [2] Bianchi DW et al. Noninvasive Prenatal Testing and Incidental Detection of Occult Maternal Malignancies. Jama. 2015;314(2):162-169.

       [3] Amant F, Verheecke M, et al.Presymptomatic Identification of Cancers in Pregnant Women During Noninvasive Prenatal Testing. JAMA Oncol. 2015 1(6):814-9.

       [4] Ni X, Zhuo M, Su Z, et al.Reproducible copy number variation patterns among single circulating tumor cells oflung caucerpatients. Proc Natl Acad Sci USA. 2013, 110(52):21083-21088.

       [5] Shaw JA, Page K, Blighe K, et al.Genomic analysis of circulating cell-flee DNA infers breast cancer dormancy. Genome Res.2012,22(2):220-231.

       [6] Heitzer E, Belie J, et al.Tumor-associated copy number changes in the circulation of patients with prostate cancer identified through whole-genome sequencing.Genome Med.2013,5(4):304.

       [7]《國家衛生計生委辦公廳關于規范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》：http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3581/201611/0e6fe5bac1664ebda8bc28ad0ed68389.shtml

       [8] NICHOLAS A. PAVLIDIS. Coexistence of Pregnancy and Malignancy. Oncologist. 2002:279-287.

       [9] Albright CM, Wenstrom KD. Malignancies in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;33:2-18. doi:10.1016/j.bpobgyn.2015.10.004.